MTO analysen

MTO analyse er en dybdegående analyse af en utilsigtede hændelse, der faktuelt medførte en alvorlig skade på patienten eller potentielt kunne have gjort det. De grundlæggende årsager til hændelsen afdækkes gennem en proces, hvor man systematisk indsamler og analyserer informationer i forbindelse med en konkret enkeltstående utilsigtede hændelse.

Til analysen anvendes en skabelon, hvor hændelsesforløbet, fejl m.m. skrives ind. Skabelonen ligger i et excelark og kan hentes i boksen til højre.
 

Speciallæge i almen medicin Sven Ternovs har kommenteret de syv trin i analysen:  

1. Tid
Hændelsesforløbet indskrives kontinuerligt. X-aksen i blokdiagrammet er tidsangivelse.

Forsøg så præcist som muligt at få tidsangivelserne for delhændelserne angivet. Lægejournal eller syplejecardex er ofte bedst at gå ud fra, da det er lettere at tilføje ny information i diagrammet på rette plads, efterhånden som den fås.

Havner ny information forkert, risikeres det, at vigtig årsags-effekt sammenhænge overses.

2. Hændelse
De enkelte delhændelser beskrives kortfattet i hver sin celle. Brug gerne telegramstil.

Beskriv kun en handling per celle, ellers opstår der problemer i linje 3 og 4. Med flere handlinger vil der blive for mange spørgsmål og svar per celle. Dermed mistes det overblik, som MTO blokdiagrammet giver.

I hver celle beskrives det væsentlige i delhændelsen. Det er en balance mellem at få tilstrækkelig information med, men ikke for meget tekst og detaljeoplysninger, så det går ud over overblikket.

3. Spørgsmål
Hændelsen på linjen ovenfor gennemgås og hvad der forekommer mærkeligt/uklart etc. analyseres. Stil spørgsmålet "hvorfor" til delhændelserne, som f.eks.: "Hvorfor gjorde man sådan her?", "Var der procedurer for dette?", "Hvorfor glemte NN at...?" etc.

Det skriftlige materiale skal ofte suppleres, med f.eks. røntgensvar, laboratorieskema m.m..

Med dette er den preliminære MTO analyse klar, men analysen kan ikke komme videre, før man får mere information både fra manglende materiale og fra de involverede personer for at kunne forstå, hvorfor der blev handlet forkert.

4. Svar
Her noteres svar på de spørgsmål, der blev stillet på linjen ovenfor.

Fang det væsentlige i det nye materiale. Bliver der megen tekst i en celle, går det ud over det overblik, der er en del af idéen med MTO blokdiagrammet.

5. Situationsfaktorer
Situationsfaktorer er unikke, uheldige omstændigheder, der kan forklare hvorfor, det lige præcis gik galt i casen.

Typiske situationsfaktorer kan f.eks. være: introduktion af nye tiltag, udstyr m.m., lige har forandret organisationen, ferieperiode med vikarer osv.
 

6. Systemfejl
Hovedformålet med MTO analysen er at identificere latente systemfejl, samt foretage en barriereanalyse.

Systemfejl er uhensigtsmæssigheder, der er indbyggede i systemet, lige fra en uhensigtsmæssig udformning af brugerfladen ved apparatur til dårligt gennemtænkte procedurer og mangelfuld organisering. Systemfejl øger sandsynligheden for, at operatørerne i systemet laver fejl. Et kriterium for en systemfejl er, at fejlen er uafhængig af personer.

Herefter kommer man fx frem til, at rutiner og procedurer for at kunne identificere kompetencer til en vis type af arbejde ikke findes, eller at rutiner for introduktion og oplæring af ny personale er utilstrækkelige.

7. Barriereanalyse
En barriere er en foranstaltning (teknisk eller administrativ), der er indbygget i systemet for at gøre det fejltolerant mod menneskelige fejlhandlinger, dvs. at hvis der opstår en fejl, så er der indbyggede mekanismer, der fanger denne fejl, inden effekten af fejlen rammer patienten.

Barriereanalysen består af to dele:

1. Find ud af om der fandtes barrierer, og hvorfor de i så fald svigtede

2. Brug fantasien og diskuter med personalet om man kunne udforme en barriere, som kunne have stoppet udviklingen mod ulykke.

En gang imellem kan det være svært at afgøre, hvad der er systemfejl og hvad der er en manglende barriere.