FAQ

Spørgsmål og svar baserer sig på publicerede erfaringer, personlig korrespondance med eksperter fra IHI og Sverige samt erfaringer opnået ved afprøvning på danske sygehuse.

Er det nødvendigt at lære en ny metode, når vi har et velfungerende rapporteringssystem?
Det er velkendt, at rapporteringssystemerne ikke omfatter samtlige utilsigtede hændelser og skader. Mange af de rapporterede hændelser (ca. 90 pct. i amerikanske rapporteringssystemer) er rapporteringer af fejl, der aldrig når at skade patienten. Med GTT fokuseres der på skader, der har konsekvenser for patienten. Systematikken i metoden betyder, at antallet af skader, man får kendskab til, ikke er afhængigt af ferieperioder, travlhed eller skadens karakter, som man ved påvirker hyppigheden af rapportering.

Kan GTT fortælle mig, hvor jeg skal styrke patientsikkerheden?
Dem, der gennemgår journaler efter GTT-metoden, fortæller, at de får god indsigt i organisationen ved at sidde med et tilfældigt udtræk af journaler. Men der er stadig tale om små tal, og det gør det svært at gå i detaljer med fx skadestyper. GTT er først og fremmest et måleinstrument. Hvis du vil vide, hvor der er sikkerhedsproblemer i din organisation, er GTT kun en kilde af mange mulige. Andre kan være kulturundersøgelser, patientsikkerhedsrunder eller personalets rapporteringer.

Jeg er den første i min organisation, der skal anvende GTT. Hvor kan jeg lære at anvende metoden?
Det anbefales, at man lærer GTT-metoden af nogen, der selv har erfaring med metoden. Kontakt www.centerforkvalitet.dk eller www.patientsikkerhed.dk for at høre, hvor det næste kursus afholdes, eller hvor der kan tilbydes sidemandsoplæring.

Hvordan vælger jeg et tilfældigt udtræk af patientjournaler?
Som regel kan det administrative personale på et sygehus være behjælpsomt hermed. Alternativt kan du selv modtage lister over alle indlæggelser for en periode, nummerere dem fortløbende og anvende en ’Random number generator’ (se link) til at udtrække 10 eller 20 tilfældige journaler. Se i øvrigt beskrivelserne af journaludtræk i afsnittene fra Hvidovre/Roskilde, Sygehus Lillebælt og Gentofte ovenfor.

Hvordan afgrænser jeg en ’indlæggelse’?
Det kommer an på, hvilket niveau du bruger metoden på:

• Gennemgår du journaler på hospitalsniveau, varer en indlæggelse fra patienten ankommer til hospitalet til patienten forlader hospitalet eller dør.
• Gennemgår du på afdelingsniveau, kan du vælge at afgrænse indlæggelsen til den tid, patienten opholder sig i afdelingen (dvs. ekskl. skadestue/modtagelse) evt. inkl. ophold i intensiv-/operations-/afopvågningsafdeling, hvis det er under ansvar af stamafdelingens læger.

Det vigtige er, at inklusions – og eksklusionskriterierne ligger fast fra starten, så reviewprocessen bliver så ens som muligt over tid.

Hvilke journaler skal vi anvende til at øve os på?
Under den primære oplæring bør man have tid til at gennemgå minimum tre journaler, der er udvalgt, fordi de indeholder en pædagogisk mængde triggere og skader. Undlad at overholde 20 minutters grænsen, da det tager tid at få overblik over, hvor man finder de enkelte triggere. Når alle er klar, debriefer underviseren alle deltagere i fællesskab.
Herefter kan deltagerne på egen hånd gennemgå de næste 10-20 journaler: Introducer langsomt tidsgrænsen i takt med, at teamet bliver øvet. Debrief i fællesskab. Hertil kan anvendes almindelige journaler eller journaler fra afdøde, da sandsynligheden for at nogle kommer til at mangle journalerne akut dermed er lille.
NB! Idet reviewere oplever, at de bliver bedre til at finde skader – særligt de mindre alvorlige i kategori E – undervejs i det første 20 journaler, bør gennemgangen af de første 20 journaler betragtes som øvelse og ikke inkluderes i baseline.

Der står, at nogle skader opstået uden for hospital skal tælles med. Hvilke hændelser drejer det sig om?
Skader, der er følge af behandling ved hospital skal tælles med – også selv om skaden først opstår eller identificeres uden for hospitalet. Som eksempler kan nævnes blødning eller anæmi som følge af overbehandling med blodfortyndende medicin, skade i et postoperativt forløb (man anbefaler her en etårs grænse, der kan være relevant ved proteseinfektion efter ledplastik) samt fald som følge af over- eller fejlmedicinering.

Hvor mange skader kan man registrere pr. patient?
Hvis der under et indlæggelsesforløb findes flere uafhængige skader fx en urinvejsinfektion og et tilfælde af medicinbivirkninger registreres flere skader (evt. med hver deres sværhedskategori) for den pågældende indlæggelse. Hvis der til gengæld er tale om to positive triggere som følge af samme skade, fx lav respirationsfrekvens (trigger G2) og indgift af antiemetika (trigger M10) som følge af morfinoverdosering, registreres kun en skade.
Hvis opkastninger kan være en følge af bivirkninger fra to forskellige præparater registreres kun en skade, da man ikke kan vide, hvorfra skaden stammer.

Hvad hvis jeg finder en skade uden en positiv trigger? Fx følger af hypoglykæmi, men blodsukkeret er over 3,0?
Triggerne bruges til at udløse en nærmere undersøgelse af forløbet. Finder man under journalgennemgangen skader uden positive triggere, registreres det under ’G15 Øvrige’ med en beskrivelse af skaden og en kategori for sværhedsgraden.

Hvordan skal jeg opgøre mine resultater?
Følgende kategorier er de hyppigst anvendte:

• Et kontroldiagram over skader/1000 indlæggelsesdage
• Et kontroldiagram over skader/100 indlæggelser
• Et kontroldiagram over procentdelen af indlæggelser med skader.
• Et søjlediagram til at klassificere alvorligheden af de hændelser, der findes ved journalgennemgangen efter NCC MERP-indexet (kategori E – I).
• Et søjlediagram, der viser de triggere, der er fundet positive sammen med
• angivelsen af, hvilke triggere der har afdækket en skade.

Klinikere og ledere forstår ikke resultaterne. Hvad gør jeg?
Erfaringen er, at man bliver nødt til at introducere metoden for uindviede, der forventes at tage stilling til resultaterne. Man forstår ikke umiddelbart metoden uden forklaring.

Nu har vi gennemgået to gange to ugers journaler, og vi har ikke fundet nogen skader. Måske er det hele spild af tid. Eller gør vi noget forkert?
Der kan være to forklaringer:

• For det første baserer GTT-metoden sig på små tal, og ved tilfældighedernes spil kan det være, at I finder flere skader næste gang. Det anbefales, at man ikke drager konklusioner, eller formidler resultaterne, før man har 20 datapunkter (der retrospektivt kan indhentes på relativt kort tid).
• En anden forklaring kan være, at uøvede reviewere ikke finder så mange kategori E-skader som øvede. Hvis ikke reviewerne er ordentlig uddannet og trænet, så sørg for at det sker.

Kan jeg bruge resultaterne fra anvendelsen af GTT til at sammenligne min organisation med andre?
Som udgangspunkt ikke. GTT er et redskab til at følge en organisation over tid, og selv inden for organisationen kræves det, at man sikrer reliabiliteten gennem fælles oplæring og udveksling af erfaringer mellem reviewere for at gøre resultaterne sammenlignelige. Ønsker man at sammenligne to enheder, skal man nøje overveje, hvilken type af sammenligning, man ønsker at lave, og om de to afdelinger meningsfuldt kan sammenlignes (fx hvad angår patientpopulation og typer af behandlinger og indgreb). Det kræver desuden nøje planlægning af målingerne for at sikre validiteten og reliabiliteten.

Kan vi ikke spare tid ved at undvære en reviewer, så der kun er én, eller lade reviewerne afgøre det alene uden hjælp fra lægen?
Erfaringen viser, at man ikke kan undvære den ene reviewer. De to reviewere skal sikre stabilitet i reviewerfunktionen, herunder et miljø til afklaring af tvivlsspørgsmål. Reviewerne har desuden behov for at kunne spørge lægen om hjælp ved uklarheder. Derfor er det vigtigt, at der indgår en supervisor.

Jeg har hørt, at nogle angriber GTT for ikke at være reproducerbart. Hvad skal jeg sige til dem?
Det er altid vigtigt at diskutere de metoder, vi anvender. Hvad angår måling af patientskader, skal vi huske, at der ikke findes en ’guldstandard’. Man finder ’kun’ ca. 85 pct. af alle skader ved 20-minutters gennemgang med GTT-metoden (20). De skader man ikke finder, er hovedsageligt skader i kategori E. Men hermed er metoden også langt mere sensitiv end fx rapportering, og metodens systematik gør det muligt at anvende den til registrering over tid.

Vi synes, at der mangler en trigger for tilkald af et mobilt akut team. Kan vi tilføje den?
Meningen med triggerne er at finde skader på patienter. De triggere, der er med, er nøje selekteret af IHI på baggrund af tests for sensitivitet og specificitet (21). Det vil aldrig være muligt at medtage alle tænkelige triggere, da det ville gøre processen omkring review uoverskuelig. Såfremt man finder skader indgår det i det foreliggende værktøj, at disse registreres og tælles med. Det vil være hensigtsmæssigt, at udviklingen af triggere sker i en national koordineret sammenhæng, med nærmere vurdering af validitet og merværdi i form af bedre afdækning af skader indenfor den fastsatte tid (20 minutter pr. journal).

Kan vi slette triggere, der ikke er relevante?
Man skal være varsom med at fjerne triggere, hvis det kan gøre det sværere at finde skader. Eksempel: Triggeren K9 handler om øgning i troponin T (TnT). TnT kan have forskellige grænseværdier i forskellige organisationer. I stedet for at springe den over, vil det være bedre at finde det relevante niveau, der kan indikere skade hos jeres patienter.