Journalgennemgang med GTT

Materiale
Der gennemgås 20 journaler om måneden på sygehusniveau. Journalerne udtrækkes tilfældigt (eksempel på metode til udtrækning, se bjælken til højre ). Det anbefales at ”udtrække” 30 journaler; dvs. 15 for hver 14. dages periode, da nogle journaler vil være uegnede eller mangelfulde.

Udvælgelseskriterier:
• Journalerne skal være mindst 30 dage gamle
• Journalerne skal være komplette inkl. følgende:

• Udskrivningsdiagnoser
• Epikriser
• Medicinordinationer og evt. medicinskema
• Laboratorieresultater
• Operationsbeskrivelser
• Lægefaglige optegnelser
• Sygeplejefaglige optegnelser

• Patienten være over 18 år gammel
• Patienten skal have været indlagt i over 24 timer

Organisering af materiale
Når journalerne er udtrukket kan der laves lister med CPR-numre; 1 liste for hver 14-dages periode med i alt 15 CPR-numre pr. liste. CPR-numrene nummereres, således at der tilknyttes hver CPR-nummer et ID-nummer. Det er dette ID-nummer, der skrives på arbejdsark og sammentællingsark. Listen med CPR-numre opbevares separat efter gældende regler om personfølsomme data. På denne måde er det muligt at ”finde tilbage” til patienten.

For hver månedsgennemgang af i alt 20 journaler har man altså 20 arbejdsark og 2 sammentællingsark Uanset hvordan man organiserer selve journalgennemgangen, skal journalerne opdeles i 2 dele á 10 journaler svarende til hver 14-dages periode (svarende til 2 målepunkter pr. måned)

Tip: Det kan være en fordel på forhånd at danne sig et overblik over patienternes indlæggelses- og udskrivelsesdatoer samt samlede indlæggelsesforløb. Det gør det nemmere for reviewerne at orientere sig i journalen og for den, der skal organisere journalerne, at afgøre, om der f.eks. skal findes materiale frem før journalgennemgangen.

Hvad i journalen gennemgås?
Ved journalgennemgangen gennemgås et enkelt udvalgt indlæggelsesforløb; randomiseret fra f.eks. alle udskrivelser i en given 14-dages periode.

Ét indlæggelsesforløb kan indeholde indlæggelser på flere afdelinger ved f.eks. intern overflytning eller kan indeholde ambulante undersøgelser på specialafdelinger på et andet sygehus, hvor patienten fysisk flyttes frem og tilbage. Et eksempel på ét indlæggelsesforløb med flere interne overflytninger er som følger:

Patienten indlægges på medicinsk afdeling til udredning, falder, pådrager sig et brud og overflyttes til ortopædkirurgisk afdeling. Postoperativt får patienten en pneumoni og overflyttes til intensiv afdeling. Efter endt intensiv behandling flyttes patienten tilbage på medicinsk afdeling, hvorfra han/hun udskrives.

Når journalen gennemgås i tilfældet beskrevet ovenfor er det altså al materiale fra den samlede indlæggelse, der skal; dvs. journalnotater fra alle afdelinger, intensivskemaer, operationsbeskrivelse osv.

Hvem gennemgår journaler?
Et GTT-team består af minimum 3 personer:

• To reviewere med klinisk baggrund, kendskab til journalopbygning og lokalt kendskab til sygehusets tilbud og pleje og behandling; oftest sygeplejersker
• Én supervisor med lægefaglig baggrund

Det er reviewerne, der gennemgår journaler. Supervisor deltager i en efterfølgende gennemgang og diskussion af tvivlsspørgsmål og eventuelle uenigheder. Det er supervisor, der endelig afgør tilstedeværelsen og alvorlighed af skader.

Hvordan skal journal gennemgås?
Journalen skimmes for triggere, og ved positive triggere gennemgås journalen lidt nærmere for tegn på patientskade. Reviewerne starter med de første to journaler på listen; dvs. hver reviewer gennemgår hver sin journal, hvorefter de bytter og til sidst sammenholder deres fund af triggere og eventuelle skader. Hvis der er enighed afsluttes journalen. Ved tvivl eller spørgsmål skal supervisor inddrages.

Tip: Brug arbejdsarket til at skrive kommentarer til fundne triggere og skader, herunder hvor i journalen, det er fundet. Det gør det nemmere at huske, når journalen skal drøftes med reviewer og supervisor

Hvis en journal udgår, tages den næste på listen (idet der udtrækkes 15 journaler, er der 5 ”buffere”). På arbejdsarket anføres patientens id-nummer samt den 14-dages periode, journalen er fra. Efter den samlede journalgennemgang noteres oplysningerne på sammentællingsarket. Arbejdsark og sammentællingsark kan gemmes som arbejdspapir; hvilket kan være en fordel, hvis man f.eks. ønsker at ”finde tilbage” til en bestemt patient eller indlæggelse.

Det anbefales at bruge ca. 20 minutter pr. journal. Dette svarer til 3-4 timer pr. 10 journaler pr. reviewer og 1/2 -1 time pr. læge-supervisor. Tidsforbruget afhænger dog af, hvordan journalgennemgangen organiseres.

Flow over journalgennemgang